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| 11일 충북 제천시 하소동 스포츠센터 화재참사 관련 소방합동조사단 변수남 단장이 조사결과를 제천체육관 합동분향소에서 브리핑하고 있다./아시아뉴스통신=정홍철 기자 |
충북 제천시 하소동 스포츠센터 화재참사 관련 소방청 합동조사단이 지난해 12월25일부터 10일까지 펼친 합동조사 결과를 11일 제천체육관 합동분향소에서 발표했다.
변수남 조사단장은 그간의 조사개요 등을 항목별로 설명했다.
이번 화재는 부실한 방화관리와 건축구조상 급속한 화재확산 그리고 대응 소방력의 부족 등이 복합되어 많은 인명피해를 가져온 인재이지만 충북소방본부와 제천소방서의 초기대응과정이 부실했다는 의혹이 제기됐다.
이에 따라 사고발생의 원인과 책임을 철저히 규명하고 향후 유사사고의 재발방지 및 소방대응역량 제고를 유도키 위해 지난해 12월25일부터 10일까지 총 17일간 10명의 외부전문가를 비롯한 총 24명의 인력을 투입해 화재현장 및 관계자 조사, 다양한 과학적 분석을 실시하며 진행했다고 합조단은 밝혔다.
변수남 단장은 “대형재난의 특성상 확인되지 않거나 출처가 불분명한 많은 이야기가 생산·확산되기도 하지만 합동조사단은 객관적 사실의 확인과 과학적 근거에 기반해 철저히 조사를 수행하고자 최선을 다하였다는 점을 말씀드린다”며 “이번 조사는 화재예방, 현장대응, 상황관리, 장비운용 등의 적정성을 중점 조사하였으며 향후 유사사고의 재발방지를 위한 제도개선방안 마련에도 주안점을 두고 진행했다”고 설명했다.
다음은 합동조사단의 브리핑 내용이다.
◆화재개요
2017년 12월21일 오후 3시48분쯤 제천시 하소동에 위치한 노블휘트니스앤스파 1층 주차장 천장에서 배관 동결방지를 위해 설치한 보온등(4개)이 축열되면서 스티로폼에 착화된 것으로 잠정적으로 추정하고 있으며 정밀감식 결과는 국과수에서 발표할 예정이다.
이후 착화된 불은 빠르게 확대되어 불붙은 스티로폼 용융물이 1층 필로티 주차차량 위로 쏟아지면서 주차장 내 차량 15대와 외부차량 1대 등 총 16대의 차량으로 급속히 동시다발적으로 확대되었고, 이때 발생된 화염과 농연이 급속하게 전층으로 확대된 것으로 조사됐다.
이 화재로 인한 피해는 사망 29명 등 총 69명의 사상자와 약 20억3500만원의 재산피해가 발생했다.
◆화재신고 및 초기 소화 활동
최초의 119신고는 관리부장 김○○이 1층사무실에 들어와 소화기를 가지고 가면서 불이 났다고 양○○(47·여)에게 말해 오후 3시53분 사무실 전화를 이용해 119에 신고했다.
건물 관리부장 김○○와 관리과장 김○○이 5분여동안 소화기(3.3kg) 1개와 호스릴 CO2설비를 사용하여 소화를 시도했다고 하며, 소화설비 사용을 한 사실은 확인됐다.
◆충북소방본부 상황실의 신고접수와 출동대 편성
오후 3시53분쯤 최초신고를 접수한 소방위 박상규는 오후 3시54분쯤 출동지령하였으며, 내용은 ‘노블휘트니스앤스파’ 지하 주차장에서 불이 났으며 불꽃이 보인다는 것이었다.
(오후 3시54분) 1차 출동지령 편성대는 지휘차, 펌프차 4대(중앙2, 화산1, 봉양1), 굴절차, 단양 구조차, 구급차 등 총 8대였고, (오후4시1분~4시8분) 2차 추가편성대는 제천구조차, 물탱크차, 특수재난구조차, 구급차 2대(화산, 매포), 고가차 등 총 6대였으며 선착대는 관할센터인 중앙안전센터 차량 4대와 인원 13명이었다.
◆2층 요구조자로부터의 신고접수와 현장전파
충북본부 119상황실에서는 2층 요구조자가 119로 3회(오후3시59분~오후4시12분) 신고를 해 통화를 하였고, 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 정확하게 인지하였고 이 사실을 공용휴대폰으로만 화재조사관(소방위 이명수)에게 2회(오후4시4분, 4시6분), 지휘조사팀장(소방경 김종희)에게 1회(오후 4시9분) 통보했다.
화재조사관은 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 지휘조사팀장에게 구두로 보고(4시6분~8분)하였으며, 지휘조사팀장은 화재조사관과 본부상황실로부터 인지한 정보를 소방서장에게 지휘권을 이양(오후 4시16분)하면서 보고 했다.
소방서장은 지휘팀장의 보고와 다수의 주변 사람들로부터 들어 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 충분히 인지할 수 있었다.
변 단장은 “이와관련 충북 상황실에서는 무선이 아닌 유선을 사용해 특정인들에게만 정보가 전달됐고 유선으로 정보를 받은 현장지휘관(지휘조사팀장, 소방서장)은 무전으로 현장대원들에게 정보를 전파하였어야 함에도 이를 전달하지 않음으로서 현장대원들은 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 즉시 알지 못하는 결과를 초래했다”고 설명했다.
◆현장지휘관의 현장정보전달 방법
무전 녹취록 분석 결과, 상황실에서 현장으로 8회, 현장에서 상황실로 1회, 그리고 현장대원들 간에는 다수의 교신이 있었다.
상황실에서는 2층 요구조자에 대한 정보를 무선이 아닌 유선으로 화재조사관에게 오후 4시4분, 4시6분 2차례, 지휘조사팀장에게는 4시9분에 유선전달 했다.
변 단장은 “상황실에서 현장지휘관에 정보전달을 무전보다 휴대전화를 더 많이 사용한 것은 재난현장 SOP 104 ‘음성(무선)우선지시원칙’을 위반했다”고 설명했다.
◆제천소방서 지휘조사팀장의 지휘 적절성
지휘조사팀장 소방경 김종희는 출동 중 차량 안에서 화재가 다중이용시설임을 고려해 가용소방력 지원출동을 지시하였고, 오후 4시0분 지휘차 현장도착과 동시에 1층 주차장 차량화재 진압 및 LPG탱크 폭발 방지에 주력토록 지시하였으며 이후 3층 요구조자 구조활동을 직접 수행하였고 소방서장 도착 후에는 건물 후면으로 이동해 9층 옥상 요구조자 구조를 위해 고가차량 운용을 지휘하기도 했다.
변 단장은 “지휘조사팀장은 인명구조를 위한 정보파악과 적정한 활동지시 등을 하는 것이 마땅하지만 눈앞에 노출된 위험과 구조상황에만 집중하여 건물후면의 비상구 존재와 상태를 확인하거나 알지 못하였다”며 “2층 내부에 요구조자가 많이 존재한다는 사실을 인지하고도 특별한 지휘조치를 취하지 않는 등의 사실을 종합해 볼 때 지휘관으로서의 책무를 제대로 수행하지 않았다”고 설명했다.
◆제천소방서장의 지휘 적절성
제천소방서장 소방정 이상민은 오후4시12분에 현장에 도착해 상황을 파악하고 LPG탱크 폭발 방지와 주차장 화재 진압을 지시한 후 긴급구조통제단 가동을 지시했다.
그러나 주변 사람들로부터 2층 요구조자가 있다는 정보를 여러번 들었음에도 8층 난간 요구조자를 구조하기 위해 굴절사다리차로 구조할 것을 지시하였을 뿐 2층 요구조자에 대한 인명구조 대책을 마련하지 않았으며 오후 4시16분에도 지휘조사팀장과 화재조사관으로부터 현장상황을 보고받으면서 2층에 사람들이 갇혀있는 사실을 전달 받았지만 오후 4시20분 사망추정자 신원 파악을 위해 각 이송병원에 소방인력 파견을 지시하고 오후 4시23분 소방본부장에게 화재상황을 유선으로 보고 하였지만 2층 인명구조에 관한 구체적인 지시나 행동이 없다가 오후 4시33분에 이르러서야 지하층 인명검색을 마친 구조대장에게 건물 전면 2층의 유리창을 파괴하여 내부 진입할 것을 지시했다.
변 단장은 “소방서장은 도착 초기부터 2층 내부에 요구조자가 많다는 것을 인지하고도 화재진압 후 주계단 쪽으로 진입하겠다는 최초의 전술계획을 변경하지 않는 등 상황변화에 따른 탄력적인 전술을 적극적으로 전개하지 않는 등 지휘관으로서 전체상황 장악에 소홀해 가장 일반적으로 선택할 수 있는 비상구를 통한 진입이나 유리창의 파괴를 통한 내부로의 진입을 지시하지 않는 등 지휘역량이 부족했던 것으로 판단된다”고 설명했다.
◆2층 내부로의 구조진입 지연
내부 진입통로중 주계단은 오후4시0분쯤 소방대가 도착당시 화재하중이 매우 큰 차량 16대가 최성기 상태였기 때문에 화염과 열기로 인해 진입이 곤란한 상태였다.
두 번째 비상계단은 1층 방화문이 고임목으로 열려 있어 화재초기부터 비상계단에 농연과 열기가 확산되고 있는 상황으로 오후 4시16분쯤 제천구조대가 외부 출입구를 통한 진입을 시도하였으나 농연과 열기로 진입이 곤란해 후퇴했다.
세 번째 2층 유리창은 전면과 양측면에 있었고 1층에서 발생한 화염과 농연에 휩싸인 상태였으나 화세가 누그러든 일부분 유리창은 접근이 가능했을 것으로 판단된다.
최초 2층 진입은 오후 4시33분 소방서장의 지시로 제천구조대가 복식사다리를 전개, 외부유리를 파괴하고(4시36분) 진입(4시43분)했다. 또한 오후 5시5분 제천구조대장과 단양구조대 2명이 비상계단으로 진입해 잠겨있는 출입문을 파괴했다.
변 단장은 “2층으로 진입할 수 있는 기회는 구조대가 도착한 오후 4시6분 이후였다고 볼 수 있으나 오후 4시36분까지 지연된 이유는 당시 현장에 긴급히 조치해야 할 다수의 요구조자 등이 있어 현장상황 파악을 할 여유가 없어 오후 4시33분 소방서장의 지시가 있기 전까지 2층에 다수의 요구조자가 있다는 사실을 제대로 알지 못한 것이 주된 요인으로 작용했을 것으로 판단된다”고 설명했다.
◆고가사다리차 활동의 적절성
고가사다리차는 오후 4시20분에 화재현장에 도착해 건물 옆 공터에 부서하고 사다리를 전개해 9층 옥상에 대피한 3명에 대한 인명구조를 시도하였으나 민간고소작업차가 먼저 구조를 해 인명구조활동을 중단하고 화재진압으로 임무를 전환했다.
변 단장은 “민간 고소작업차(스카이차)는 높은 곳에서의 작업을 위한 차량으로 소방 고가사다리차보다 안전장치는 부족하지만 크기가 작고 작업 준비시간이 빠르기 때문에 기동성과 신속성이 뛰어나다는 장점이 있다”고 설명했다.
◆제천구조대의 구조활동 적정성
오후 4시1분쯤 충동지령을 받고 4시6분에 현장 도착.
오후 4시15분 제천구조대 건물 3층 요구조자 1명 구조(에어매트) 후 4시16분쯤 제천구조대 건물 지하 인명검색을 실시하였으며 지하 검색 전 2층 진입 시도→농연으로 계단참(1.5층) 철수→지하로 바로 진입(실내골프연습장 인명검색)했다.
오후 4시33분 제천소방서장으로부터 전면유리 파괴 및 진입로 확보를 지시받고 4시36분부터 43분까지 제천구조대(3명) 건물(주출입구) 2층 옥내진입(S마트 CCTV) 했다.
복식사다리 설치(4시36분)→복식사다리 등반(4시37분)→외벽유리 파괴(4시38분)→옥내진입(4시43분) 및 인명검색.
변 단장은 “제천구조대가 지휘관으로부터 별도 지시를 받은 것이 없고 2층의 상황을 전달받지 못한 상황에서 도착과 즉시 3층 요구조자 1명을 구조하고 지하층 인명검색을 한 것은 부적절하였다고 볼 수 없으나, 고열과 농연을 이유로 직상층인 2층을 검색하기 위한 진입을 중간에 중단하는 등 구조활동에 보다 적극적이지 못했던것은 아쉬움으로 남는 점”이라고 설명했다.
◆LPG 탱크의 폭발 가능성
선착소방대는 주차장 옆 건물과 1m 이격된 LPG 탱크(용량 2톤)가 화염과 고열에 노출되어 있어 폭발 방지를 위해 우선적으로 방어 주수를 해야 하는 상황이라고 판단하고 진압활동을 했다.
또한 건물 관리과장 김○○은 소방대원에게 폭발위험이 있으니 방어해달라는 요청을 하기도 했다.
안전공학적으로 LPG 탱크(2톤)이 폭발할 경우 화구 43m, 복사열 139m, 폭발압력으로 최대 72m반경 내에서 인적·물적피해가 발생할 수 있다(R.I.S.K CSP 시뮬레이터 분석 결과).
최단폭발시간 5분, 최소대피거리 559m(2016 비상대응핸드북).
따라서 화재현장 최소대피거리 559m 범위 내에 대형마트, 아파트, 중학교 등 위치해 있어 폭발할 경우 많은 인명피해가 우려되는 상황이었다.
(폭발사례)2017.9.21.경기도 광주 포장완충제 공장 LPG 탱크(2톤) 폭발로 부상 26명(인근 공장직원 및 행인 23명, 진압대원 3명, 폭발파편에 100m 이격된 거리에서도 중상자 발생)
변 단장은 “선착소방대가 도착했을 당시 자동차 16대가 최성기 단계였고 LPG 탱크가 인접해 있었기 때문에 방어주수 소방활동은 필요한 조치였다고 판단된다”고 설명했다.
◆굴절차 조작 미숙
소방굴절차 사다리 끝에는 작업용 바스켓이 부착되어 있는데, 이 바스켓은 전개각도를 감지해 자동으로 수평이 맞추어지는 시스템이다.
당일 원인미상의 이유로 수평조절시스템에 이상이 발생해 바스켓이 과도하게 기울어졌고, 이로 인해 자동조작이 어려워 수동으로 전환해 조작을 하였으며, 수동조작 시 사다리 전개 속도가 현저하게 저하됐다.
변 단장은 “위와 같은 오류에 대비해 사다리 조작판에 설치된 수평보정 스위치로 수평을 맞출 수 있으나 조작자(소방장 이광수)는 조작경력이 4개월로서 경험이 부족하고 훈련도 충분하지 않아 응급조치에 익숙하지 못해 당일 굴절차 조작이 원활하지 못했다”고 설명했다.
◆당일 오후 4시2분부터 4시20분까지 무전녹취록이 없는 이유
동 시간대에 무전기록은 10개의 음성파일이 존재한다. 그중에 음성이 불분명 한 파일이 6개, 무음이 4개이다.
당초 일부 외부로 제출된 녹취록에 기록이 없었던 것은 무전녹음 상태가 불량해 내용을 알 수 없는 경우에는 녹취를 하지 않았기 때문이다.
변 단장은 “유족들이 요청하면 원본 음성파일을 공개토록 하겠다”고 말했다.
◆충북소방본부의 무선통신망 관리 소홀
무선통신망 점검은 매일 실시해야 하나 조사결과 상황실과 제천소방서간 무선통신망 점검을 하지 않은 것으로 확인됐다.
또한 다른 시도에서는 고장이나 이상 발생에 대비해 24시간 상시 점검과 수리가 가능하도록 외부 전문업체에 위탁관리하고 있으나 충북은 전국에서 유일하게 이러한 시스템을 갖추고 있지 않은 것으로 조사됐다.
변 단장은 “매일 무전점검을 실시하지 않는 것은 소방정보통신 운영관리규정 상의 유무선 통신망 소통상태 및 장비 점검을 소홀히했다”며 “소방정보통신 운영관리규정(일일 점점)은 유무선 통신망 소통상태 및 장비점검은 매일 2회 실시해 문제점 발견되면 즉시 조치해야 한다”고 설명했다.
◆제천소방서 특별소방조사의 적절성
제천소방서는 최근 화재건물에 대해서 2회의 소방특별조사를 실시했다.
2016년 10월31일 조사에서는 특별한 지적사항이 없었고, 2017년 1월18일 조사에서도 지적사항이 없었다.
이와 관련해 소방조사가 적정하게 이루어졌는지에 대해서 조사할 계획이다.
변 단장은 “조사결과 부실점검이 드러날 경우 조사자와 책임자를 의법조치할 계획”이라고 말했다.
◆건물주의 소방안전관리 적절성
건물주 이?? 및 소방안전관리자는 4층, 5층, 7층에 설치된 10개의 배연창을 잠금장치해 작동 및 개방이 불가한 상태로 관리했고 스프링클러의 알람밸브 및 보조펌프의 개폐밸브가 폐쇄돼 있어 당일 스프링클러가 작동하지 않은 것으로 조사됐다.
또한 2층 비상구 통로에 선반을 설치해 좁아졌고(50cm) 비상구를 잠김상태로 관리해 피난을 곤란케 하였으며 이외에도 감지기 시공 부적정, 방화셔터 미작동 등 많은 안전시설관리에 법령을 위반하고 있었음이 확인됐다.
변 단장은 “이 사항은 경찰 수사가 필요한 사항으로 수사의뢰할 예정”이라고 말했다.
◆소방시설 설치의 적법성 여부
화재 건물은 근린생활시설과 운동시설을 포함하는 복합건축물로서 소화설비는 소화기 52개, 옥내소화전 10개, 스프링클러설비 알람밸브 10개 헤드 372개, 경보설비로는 자동화재탐지설비 15회로 감지기 102개, 비상방송설비 7개, 가스누설경보기 2개, 피난설비는 완강기 3개, 유도등 89개, 비상조명등 66개, - 소화활동설비 연결송수관설비 9구 등이 설치돼 있었다.
변 단장은 “소방시설은 소방시설법 시행령 별표 5에 따라 적법하게 설치된 것으로 확인됐다”고 설명했다.
◆건물구조상의 문제
화재 건물외벽은 화재에 취약한 스티로폼을 이용한 드라이비트 재질이고, 화물용 엘리베이터와 승객용 엘리베이터 층간 방화구획이 불량하며, EPS실과 파이프 덕트실의 방화구획 마감처리가 불량하여 화재가 급속히 수직으로 확대되는 구조였다.
필로티 구조의 건축물 주출입구에 방화문 미설치 되었고, 천장부분 방화구획이 미설정되어 실내로 화재확산차단이 불가한 구조이다.
8, 9층 테라스 부분을 불법 증축 및 옥탑의 물탱크실의 불법용도변경 등도 인명피해의 요인이 된 것으로 판단된다.
변 단장은 “이 사항은 경찰 수사가 필요한 사항으로 수사의뢰 예정”이라고 말했다.
변 단장은 “소방합동조사단의 조사결과를 종합하면 제천복합건물 화재는 초기단계부터 급속히 확산되었고 대응인력이 절대적으로 부족했으며 충북도의 소방통신망 관리가 부실해 현장활동이 원활치 못했을 것이라는 점이 인정된다”고 말했다.
이어 “그러나 신속한 초동대응과 적정한 상황판단으로 화재진압과 인명구조에 최선을 다해 지휘를 하여야 하는 지휘관들이 상황수집과 전달에 소홀했으며 인명구조 요청에도 즉각 반응하지 않은 부실이 드러났다”며 “이에 따라 지휘책임과 대응부실, 상황관리소홀 등의 책임을 엄정하게 물어 1차적으로 해당 관계공무원을 징계조치 요구하기로 했다”고 밝혔다.
▶직위해제 충북소방본부장(소방준감 이일) ▶중징계요구 소방본부 상황실장(지방소방정 김익수), 제천소방서장(지방소방정 이상민), 제천소방서 지휘조사팀장(지방소방경 김종희).
변 단장은 “2차 조사를 실시해 상황관리, 소방특별조사, 교육훈련, 장비관리 등에 대해 규정위반이나 문제점이 발견될 경우 관계자 처벌 등 그에 상응한 엄정조치를 할 계획”이라고 말했다.
합동조사단은 재발방지대책도 발표했다.
첫째, 다수 인명피해와 연소 확대 우려가 있는 화재의 경우 선발 출동대부터 대응단계를 상향 발령해 가용 소방력을 총 출동시키는 등 국가총력대응 시스템으로 운영하고 상황에 따라 하향조정하는 방식으로 전면 개편하겠다.
또한, 중앙119구조본부는 현장에서 지원요청이 오기 전에 대형헬기로 다수 구조대원을 우선 출동시켜 골든타임을 사수하도록 하겠다.
둘째, 대형소방차 진입이 어려운 협소한 도로, 소형건물 밀집 골목지역에서 기동성과 작업성이 우수한 소형 특수소방차를 개발하겠다.
우선 1단계로 금년에는 소형복합사다리차를 개발, 배치를 시작해서 2021까지 전 소방서에 배치완료 하도록 하겠다.
또한 장비개발과 관리 전담 조직을 신설, 소방장비관리의 효율성과 지역적 균형을 확보하고, 특수장비조작 요원에 대한 자격 인증제 도입과 예비인력도 양성하겠다.
셋째, 소방출동에 방해가 되는 차량과 장애물은 파괴이동 조치하는 등 강제처분을 강력히 집행하고
넷째, 사전에 예고 없는 불시 소방특별조사를 확대 실시해 단속의 실효성을 강화하겠다.
비상구 폐쇄 등 중대위반 사항에 대해서는 영업정지 등 가장 강력한 행정처분을 하고, 이로 인해 인명사고가 발생된 경우에는 최고 10년 이하의 징역형에 처할 수 있도록 벌칙을 강화하겠다.
다섯째, 점검업자가 소방시설을 점검한 결과, 중대 위험요인을 발견한 경우에는 소방서장에게 즉시 보고(현행 30일내)토록 하여 행정조치가 곧바로 시행되도록 하고 허위나 부실점검을 한 업자에 대해서는 1차부터 자격정지(현행 경고처분)를 시켜 근본적인 부실점검 예방대책을 마련하겠다.
여섯째, 소방학교 교육훈련을 현행 이수제에서 능력평가 자격인증방식으로 전면 개편하겠다.
현재 소정시간 참여만 하면 인정하고 있는 소방학교 교육프로그램을 실제훈련 중심의 능력평가 방식(미국소방교육방식)으로 전환하고 승진 필수요건으로 규정하여 우수한 지휘관을 양성토록 하겠다.
또한, 실 화재 훈련의 확대를 위한 훈련시설의 설치와 VR(가상현실), AR(증강현실) 등 4차산업 기반의 첨단 훈련시설도 도입하겠다.
일곱째, 이번 충북의 소방력 현실과 같이 대도시 지역의 절반에 불과한 현장인력 확충을 2022년까지 차질 없이 추진토록 하겠다.
그리고 국토부와 협의해 다중이용시설이 있는 기존 드라이비트 건축물에 대한 화재안전관리 대책을 마련하겠으며, 필로티 구조의 건물 출입구 설치 위치 규정, 일반승강기 승강장에 부속실 설치 의무화, 외벽이 통유리 구조인 경우 화재 시 소방대가 용이하게 진입할 수 있도록 창을 설치하는 내용(일본 소방시행) 등을 포함해 근본적인 대책을 마련하겠다.
또한 경찰청과 협의해 소방차 출동을 방해하는 불법주차 행위자에 대해서는 벌금을 상향(20만원→500만원)하고 재난현장 골든타임 확보를 위해 소방차 우선신호제 도입을 추진하겠다.
변 단장은 “소방합동조사단의 공식활동은 종료되었지만 추가 확인사항이나 조사가 필요할 경우 소방청은 신속하고 적정한 방법을 선택해 즉각 대응토록 하겠다”며 “유가족대책위와 관련된 사항은 우선해 협조할 계획”이라고 말했다.
